ТЕОРИЯ И мЕТОДОЛОГИЯ  
THEORY AND METHODOLOGY

Кехеле Х., Шахтер Дж.

Кушетка в психоаналитической терапии: «за» и «против»1

Перевод с английского Лежнина О. © 2016, ВЕИП

Аннотация. Многие психоаналитики «по умолчанию» выбирают работу на  кушетке со своими аналитическими пациентами. В этой статье приводится обзор эмпирических исследований, изучающих связь между положением пациента, сидя или лежа, и его свободными ассоциациями. Полученные результаты противоречивы; в некоторых диадах положение пациента играет определенную роль, а в других нет. Еще не проводилось исследований возможной связи между положением пациента и терапевтическим результатом. Поэтому нет эмпирических оснований помещать всех аналитических пациентов на кушетку. Мы предполагаем, что выбор позиции пациента требует тщательного, эмпатийного и гибкого клинического суждения аналитика, с учетом теории, которой аналитик придерживается, а также личностных характеристик и диагноза пациента.

Ключевые слова: кушетка, защиты, свободные ассоциации, идентификация, регрессия, сопротивление, психоанализ, психотерапия.

Kächele H., Schachter J. 

Pro and Contra on the Use of the Couch in Psychoanalytic Therapy

Abstract. For many American psychoanalysts the couch is the default position used with all analytic patients. This paper reviews empirical studies of the relation between the patient's position, sitting or lying, and free association. Findings are inconsistent; the patient's position may have an effect in some dyads and not in others. There have been no studies of a possible relationship between the patient's position and therapeutic outcome. Therefore, there is no empirical foundation for putting all analytic patients on the couch. We propose that selection of a position for the patient requires a careful, empathic, flexible, clinical judgment by the analyst, including consideration of the analyst's own theory, as well as of the patient's personality characteristics and diagnosis.

Keywords: couch, defenses, free association, identification, regression, resistance, psychoanalysis, psychotherapy.

Кушетка: шибболет психоанализа?

Фрейд использует термин «шибболет» в ряде контекстов (1914d, p.101; 1923b, p.239; 1933a, p.6). Мы хотели бы напомнить российским читателям изначальный библейский смысл этого слова. В Книге Судей (Суд 12: 5) описано, как 42 000 ефремлян были утоплены в реке Иордан, поскольку из-за особенностей своего местного диалекта они не могли правильно произнести слово «шибболет» и вместо него говорили «сибболет», и их смогли опознать как врагов, пытавшихся покинуть захваченную территорию. 

Мы утверждаем, что выбор между креслом и кушеткой для пациента при психоаналитической терапии требует тщательного клинического суждения и гибкости в рассмотрении характеристик диады. Мы доказываем, что автоматический выбор кушетки для всех пациентов, т.е. применение кушетки «по умолчанию»2 не имеет надежных эмпирических оснований. В странах, где психоанализ появился недавно, особенно велика опасность, что кушетка будет использоваться как шибболет психоанализа для мимикрии традиционных стандартов: «Кандидат учится использовать метод свободных ассоциаций с пациентом, лежащим на кушетке» (American Psychoanalytic Association, стр. 14). Для большинства североамериканских психоаналитиков кушетка – это выбор по умолчанию: «нет кушетки, нет анализа» (Kelman, 1954, стр. 65). Кушетка стала иконой психоанализа (Friedberg and Linn, 2007), неотъемлемым элементом идентичности психоаналитика, и, в то же время, тем аспектом психоанализа, который чаще всего высмеивается (Robertiello, 1967). 

Эта длительное время сохраняющаяся позиция Американской Психоаналитической Ассоциации по вопросу использованию кушетки существенно отличается от практики двух основателей Психоаналитического Института Вильяма Аллансона Уайта (WAW) в Нью-Йорке, основателей межличностного психоанализа Гарри Стэка Салливана и Эриха Фромма: они оба не прибегали к кушетке. Фромм (1980) критиковал использование кушетки: «положение аналитика… сидящего позади анализанта… приводит к тому, что во время сессии анализант чувствует себя как маленький ребенок. С точки зрения Фрейда, инфантилизация анализанта уместна, поскольку основное намерение заключается в обнаружении или реконструкции его раннего детства» (стр. 38, 39). Левенсон (личная беседа) заявил, что никто из кандидатов, проходивших с ним тренинг в WAW, не применял кушетку. Поэтому удивительно, что данные пилотажного опросника недавних выпускников аналитической программы WAW, института межличностной терапии, показывают, что аналитики института часто используют кушетку. Семьдесят семь процентов респондентов, недавние выпускники, находились на кушетке часто, либо все время на протяжении собственного тренингового анализа. Необходимо исследовать, почему произошла такая поразительная институциональная трансформация в отношении использования кушетки в тренинге. Похожая институциональная трансформация произошла в Психоаналитическом центре тренинга и исследований при Колумбийском Университете, который основал в 1944 году Радо, психоаналитический радикал того времени, отрицавший теорию либидо (Rado, 1969). В настоящее время этот центр стал традиционной, даже консервативной группой в рамках APsaA.         

Голландское мета-аналитическое исследование эффективности психоаналитической терапии на материале 1431 пациента определяет психоанализ просто по внешним критериям: «пациент лежит на кушетке, и проводится как минимум три сессии в неделю» (de Maat et al. 2009, стр. 2). Тысячи аналитиков во всем мире автоматически помещают своих аналитических пациентов на кушетку и утверждают, что это и есть надлежащий способ добиться эффективности терапии. При этом попытки рассмотрения альтернативной концепции воспринимаются как нечто угрожающее. Является ли представление о кушетке как об оптимальном средстве терапии следствием накопленного многими аналитиками независимого опыта – или же это усвоенный ими от других постулат? В своей монографии, посвященной теме кушетки, Харольд Стерн (1978) отмечает: «Поскольку идентификация является одним из самых ранних и самых мощных защитных механизмов, она может упорно сопротивляться возражениям разума. Это помогает объяснить, почему кушетку продолжают использовать без тщательного исследования данного процесса» (Stern, H., 1978, стр. 69). 

Акцент на проблеме кушетки не означает сомнений в важности отношений пациент-аналитик для эффективности терапии.

Фрейд подчеркивал, что психоанализ – научный метод, нацеленный на обнаружение причины психического заболевания, и от аналитика требовалось быть научным наблюдателем и объективно анализировать мысли пациента. Все в терапии определялось правилами, включая использование пациентом кушетки. На протяжении всей жизни Фрейд беспокоился о том, что предложения аналитика могут быть восприняты как его активная роль в аналитической терапии и контаминация его научных наблюдений, что приравняет аналитическую терапию к гипнозу (Thomä & Kächele 1997; Kächele 2013). Фрейд (1913) впервые стал предлагать психоаналитическим пациентам ложиться на кушетку не потому, что это способствовало терапии пациента, а поскольку «я не выношу, когда другие люди на меня смотрят по восемь часов в день или больше» (Freud, S., 1913, стр. 134). Многие аналитики нашли объяснение Фрейдом этого странного утверждения неубедительным (Gedo & Pollock, 1967). Фрейд, по всей видимости, нуждался в защите – от чего? Если пациент рассматривает аналитика враждебно, то, конечно, терапия лицом к лицу будет вызывать напряжение (Roazen, 1975; Moraitis, 1995). 

Ключом к дальнейшему пониманию того, почему Фрейд нуждался в защите от пациентов, может быть история его нетерпимого отношения к несогласиям или расхождениям с коллегами. В итоге, он изгнал Ранка, Адлера, Юнга и других из своего круга, когда их взгляды стали расходиться с его взглядами. Сегодня, никоим образом не преуменьшая его значимости и вклада, мы считаем его человеком авторитарным и патриархальным (Bergman, 1997). Когда Юнг, по некоторым сообщениям, предложил проанализировать его, чтобы помочь справиться с некоторыми невротическими симптомами, он отказался, ответив, что это подорвало бы его авторитет. Мы можем сделать вывод, что Фрейд считал несогласие и критику со стороны пациентов столь же неприятным явлением и стремился защититься от них, предлагая пациентам ложиться на спину на кушетку. 

Положение на кушетке создает настроение уступчивости и подчиненности, что у некоторых пациентов может тормозить прямую критику, враждебность и гнев. Фрейд сообщал, что «человек с крысами», когда начинал злиться, вставал с кушетки и расхаживал по комнате. Келман (1954) отмечает, что «надменно-мстительный пациент их [аналитиков] пугает. Они хотят как можно быстрее положить его [пациента] на кушетку» (стр. 75). Лихтенберг (1995) приводит пример из собственной практики: пациентка встала с кушетки, посмотрела ему в глаза и настойчиво потребовала ответа на вопрос, следует ли ей оставаться в анализе. Лихтенберг добавляет: «В обыденной жизни, антагонизм, соперничество и споры происходят преимущественно тогда, когда люди находятся лицом к лицу или «нос к носу» друг с другом. Распространенная фраза «сказать прямо в лицо» отражает это предпочтение» (стр. 286). Минимизация выражения гнева пациентами могла быть частью не вполне сознательных причин, по которым Фрейд предлагал аналитическим пациентам лежать на кушетке на спине.

Тормозит ли кушетка выражения несогласия кандидатом 

в тренинговом анализе?

Играет ли кушетка такую же тормозящую роль в отношениях кандидата с тренинговым аналитиком? Бернфелд (1962) утверждает, что основатели нашей тренинговой системы надеялись сделать тренинговый анализ барьером против ереси, подавляющим вопросы, несогласие и критику со стороны кандидата. Другими тормозящими факторами в тренинговом анализе, которые обсуждаются чаще, чем положение лежа на спине, являются трансферы кандидатов, идентификация и идеализации тренингового аналитика. Это может приводить к некритическому принятию теории тренингового аналитика, а также его техники или практики. Начинающие аналитики склонны практиковать в точности так же, как их тренинговый аналитик вел анализ с ними (Cooper, 1985).          

Низкая скорость изменения аналитических теорий и практики – в связи с тем, что поколение за поколением аналитиков за последнее столетие все большее количество лет проводило в тренинговом анализе лежа на спине – позволяет предположить, что тренинговый анализ блокирует ересь относительно успешно (Balint, 1948; Brazil, 1975; Casement, 2007; Cooper, 2007; Engel, 1968; Kernberg, 1986, 2006, 2007; Kirsner, 2000, 2009; Lothane, 2007; Reeder, 2004). Позиция лежа на спине могла стать одним из незаметных факторов, вносивших свой вклад в ограничение вопросов и критики со стороны кандидатов. Лишь немногие новаторы в индивидуальном анализе сопротивлялись конформизму, а тысячи приняли традиционную теорию и практику как эффективную. В число немногих аналитиков, отказавшихся от использования кушетки отчасти из нон-конформизма, входят Альфред Адлер, Гарри Стак Салливан, Эрих Фромм, Фрида Фромм-Райхманн и Клара Томпсон (Stern, 1978).

Кушетка как средство, способствующее аналитической терапии

Хотя стремление защититься могло быть изначальной причиной, по которой Фрейд использовал кушетку, это могло привести к благоприятным последствиям, а именно, способствовать свободным ассоциациям, что Крис (1982) описывает как основу психоаналитического процесса, а Розегрант (2005) как неотъемлемую часть терапии. На практике, использование кушетки почти всегда ассоциируется с высокой частотой сессий, так что едва ли возможно определить, какой именно фактор способствует свободным ассоциациям. Кроме того, нет доказательств, что свободные ассоциации связаны с функционированием в каждодневной жизни (Bordin, 1966) или с успешностью терапии. Скорее, они могут относиться к личностным аспектам (Hölzer et al. 1988).

Многие аналитики считают, что в отсутствие излишнего вмешательства аналитика свободные ассоциации выражают различные компоненты конфликтов, которые привели пациента в терапию и являются ключом к пониманию и интерпретации (Greenson, 1959; Arlow, 1987; Frank, 1995; Busch, 1997). Левенсон (2003), аналитик интерперсональной школы, утверждает, что свободные ассоциации являются первичным инструментом аналитической практики; что они дают больше игры воображения, творческого сотрудничества и больше возможностей для бессознательных и интуитивных связей, чем скрупулезное внимание ранних интерперсональных аналитиков к реальному опыту. 

С другой стороны, Тома и Кехеле (1997, глава 7) не одиноки в своем указании на то, что свободные ассоциации, как и все остальное, могут использоваться в качестве сопротивления. Клара Томпсон подчеркивала это еще в большей степени; она отказалась от свободных ассоциаций не потому, что в них не верит, а потому что пациенты были к ним не слишком способны – «они просто занимались болтовней» (Levenson, 2003, стр. 247).         

Лежащий на кушетке пациент не видит аналитика, и если вербализации аналитика ограничены, он может стать незримым идеализированным присутствием за завесой относительного молчания и, как волшебник страны Оз, восприниматься как дарующий желанное исцеление. Почти магическая сила надежды может питать энергией регенерирующие усилия некоторых пациентов, а другие будут пассивно ждать, что аналитик их вылечит.

Кушетка также может восприниматься пациентом как релаксирующая и успокаивающая «поддерживающая среда», которая дает особое переживание тепла и цельности, подобно тому, что испытывает младенец на руках матери. Это может способствовать восстановлению некоторых пациентов, особенно фрагментированных, и затем они могут попытаться, в терминах Винникотта, «использовать объект» для включения в отношения с аналитиком. Однако, возможно и обратное; пациент может так наслаждаться успокоительным комфортом кушетки, что не сможет, или не будет мотивирован, пытаться «использовать объект».

Наш опыт показал, что при работе с относительно здоровыми пациентами при сеттинге с низкой частотой сессий, например, с психотерапевтическими кандидатами, в диалогах лицом к лицу скорее будут затрагиваться поверхностные аспекты их текущей реальности, а использование кушетки может обнажить более глубокие чувства и фантазии. И для пациента, и для аналитика утрата визуального контакта повышает аудиальную чувствительность.

Нежелание пациента ложиться на кушетку

Для многих лежащий на кушетке пациент означает, что терапия является психоаналитической. Бреннер (1976) полагает, что «анализ невозможен, если пациент не использует кушетку» (стр. 182). Бреннер добавляет, что поскольку аналитик советует пациенту кушетку ради прогресса терапии, «отсюда следует, что избегание кушетки является симптомом психического конфликта» (стр.184). 

При выборе кушетки «по умолчанию» для аналитической терапии, нежелание пациента ложиться на кушетку является ipso facto нежеланием сотрудничать и уничижительно интерпретируется как «сопротивление». Эта характеристика упускает из вида все разнообразие возможных чувств и мотивов не желающего ложиться на кушетку пациента, которые не связаны с его нежеланием сотрудничать (Goldberger, 1995a; Jacobsen, 1995). Оказывать давление на пациента, чтобы тот ложился на кушетку (Kulish, 1996, Cabaniss & Graver, 2008), менее конструктивно, чем пытаться «принять, понять и объяснить ее необходимость в терминах психологических опасностей, мобилизующихся в аналитическом процессе» (Kohut, 1984, стр. 427). Кандидат может беспокоиться, что если пациент не будет ложиться на кушетку или уйдет из терапии, преподаватели будут критиковать его, и он не сможет успешно завершить обучение; эти опасения также могут препятствовать его гибкости и эмпатии.

Риски, связанные с использованием кушетки

Вольф (1995) и Аруффо (1995) отмечают, что кушетка способствует регрессии, подчеркивая значимость внутреннего мира пациента, что желательно для терапии. Однако регрессия может усилиться, если аналитик не дает необходимой обратной аудиальной связи. Гилл (1984) пишет, что «сама идея восстановления прежнего состояния как такового является иллюзией» (стр. 170). Индербитцин и Леви (2000) соглашаются: «Вера в то, что регрессия является sine qua non психоанализа, и что задача аналитика ей способствовать, чтобы добраться до инфантильного невроза или оживить его – фундаментальное заблуждение…» (стр. 208); они выступают за отказ от концепции регрессии. Многие авторы предостерегают и предупреждают об опасностях усиления регресса в анализе (Gill, 1984; Lipton, 1977; Palombo, 1978; Reiser, 1990; Renik, 1995, 1998; Stone, 1961).

Хаак (1955) приводит пример трех пациентов на кушетке, которые погрузились в хаотическое состояние и были близки к полной утрате контроля. Индербитц и Леви также приводят такой случай, а Гилл  (1954) отмечает, что «примеры внезапного начала психоза вскоре после прихода в анализ объясняются регрессивным давлением техники per se на личность с хрупким балансом» (стр. 780). 

Некоторые аналитики, однако, утверждают, что такая декомпенсация может быть необходима как путь к более высокому уровню адаптации (Romm, 1957; Wallerstein, 1967; Bromberg, 1991; Inderbitzin and Levy, 2000).

Нежелательное влияние кушетки на пациента

Положение на кушетке неизбежно снижает визуальное взаимодействие пациент-аналитик. Левенсон (2003) разворачивает в иную сторону принятую концепцию терапевтического воздействия, когда утверждает важность зрения: «подробное исследование, в особенности деконструированное, является на самом деле визуальным, а не вербальным, как можно было бы резонно ожидать – и действительно, вся психоаналитическая практика протекает в визуально-пространственной модальности» (стр. 233). Райс (2004) также пытается ре-интегрировать субъект зрения в психоанализ, опираясь в своих доказательствах на довербальную первичность визуальных взаимодействий мать-младенец. Либерман (2000), аналогичным образом, утверждает: «Пришло время сфокусировать терапевтические линзы на важной, но не получающей достаточного внимания роли зрения» (стр. 15). В ее обзор авторов, рассматривающих проблематичные аспекты утраты визуального взаимодействия при использовании кушетки, входит Голдбергер (1995b) с описанием возможной роли кушетки как средства дистанцирования, позволяющего пациенту избегать постыдных тем и страха смотреть на аналитика. Лихтенберг (1995) считает, что если аналитик не видит пациента, он может пропустить визуальные выражения аффекта. Буччи (1997) отмечает, что суб-символическая обработка информации пациентом часто проявляется сначала в жестах или выражениях лица, а лишь потом в вербальных формах. Ханглунд (1996) полагает, что беседы лицом к лицу способствуют аффективной настройке терапевта. Более шестидесяти лет назад Фенихель (1953) отмечал, что положение на кушетке может привести к тому, что пациент будет изолировать терапию от своей внешней  жизни. 

Одна из предположительно позитивных функций недостатка визуального контакта – прояснение трансферных откликов за счет того, что пациент не может отслеживать реакции аналитика. Однако, Гедо (1996) замечает, что когда пациент не может видеть аналитика, отсутствует визуальная обратная связь от жестов аналитика и его выражения лица. Далее, Коуч (1999) полагает, что лучшее понимание трансфера достигается при большей ясности внешних проявлений реальных отношений: когда пациент не на кушетке, и пациент и аналитик переживают искренние чувства друг к другу как к реальным личностям. Невозможность видеть аналитика может способствовать его идеализации пациентом, что будет особенно проблематично в тренинговом анализе. Тома и Кехеле (1997) утверждают, что аутентичное чувство соотнесенности является необходимой экспериентальной основой, без которой трансфер не может восприниматься, а тем более, изменяться. Бромберг (2002) соглашается, что существование аналитика как реального человека является необходимым фактором в анализе трансфера. 

Некоторые аналитики полагают, что определенные уникальные реальные аспекты личности аналитика, с которыми может идентифицироваться пациент, играют терапевтическую роль (Dos Santos et al., 2006). Поскольку идентификация с качествами заботящихся фигур вносит свой вклад в развитие на протяжение всей жизни, мы предполагаем, что и в аналитической терапии присутствует эта функция. Блатт и Лютен (в печати) говорят об этой параллели более конкретно: развитие пациента в психотерапевтическом процессе фундаментальным образом аналогично процессу нормального психологического развития. Невозможность для пациента видеть аналитика может, уменьшая взаимодействие, ограничивать возможности для идентификации с аналитиком, способствующей росту пациента. Левенсон, похоже, также признает важность идентификации в терапии, когда говорит о том, чтобы «принять мантию наших отцов и одновременно отказаться от нее. Конечно, это звучит знакомо» (стр. 282). Изменяющие трансакции в аналитической терапии связаны с формированием внутренних объектных представлений «другого», а также с инкорпорацией характеристик терапевта как интегральных аспектов самости (Diamond et al. 1990; Gruen & Blatt, 1990; Blatt et al.1996; Geller, 2005; Harpaz et al. 1905).

Кушетка как защита аналитика

Тема предположительного защитного использования кушетки Фрейдом затрагивает один из многих аспектов защитного использования кушетки аналитиками.  Вольф (1995) соглашается с Фрейдом, что аналитику легче и «комфортнее» работать в анализе, когда пациент на него не смотрит и лежит на спине, чем работать лицом к лицу с пациентом в психотерапии. Кушетка в определенной степени предрасполагает пациента к пассивности и сопутствующему чувству неполноценности, и можно заключить, что позиция  аналитика дает ему относительное превосходство, авторитет и власть (G. Adler, 1967). Ранее, Гринсон (1967) отмечает, что многие аналитики дискомфортно себя чувствуют при контакте с пациентами в ситуации лицом к лицу, например, во время первичных интервью. Согласно множеству частных наблюдений, когда аналитик встречает пациента за пределами своего кабинета, будь то в коридоре, на улице или в социальной ситуации во внешнем мире, он часто чувствует себя неловко без защиты кушетки.

В целом, мы согласны с тем, что утверждают Фридберг и Линн в своем обзоре более 400 статей об использовании кушетки: нет явных эмпирических данных, доказывающих, что использование кушетки ведет к улучшению терапевтических результатов аналитической терапии3. Это не означает, что кушетка не влияет на терапевтический результат; но у нас нет объективных доказательств такого влияния. Более того, поскольку такую эмпирическую проверку было бы сложно осуществить, вероятность того, что в скором времени такие веские эмпирические доказательства появятся, невелика. 

Аналитическая теория и выбор позиции

Выбор кушетки или кресла для пациента должен осуществляться в контексте теорий аналитика о приносящих изменения элементах терапии,  которые будут существенно отличаться, например, у классических аналитиков и аналитиков интерперсональной школы. Мы возьмем пример теории Бостонской Группы Изменений (2005) для иллюстрации того, как  теория может влиять на выбор позиции пациента. Теория изменений Бостонской Группы следует из результатов эмпирических исследований довербального взаимодействия между младенцем и заботящейся фигурой. Это взаимодействие основано у младенца на массе процедурных знаний  (имплицитного и внешнего фокального внимания и сознательного вербального опыта), организованных в сфере «имплицитного знания отношений». События в интерсубъективных отношениях младенца и заботящейся фигуры или пациента и терапевта влияют на имплицитное знание отношений обоих участников и реорганизуют его. Событие, «момент встречи», это базисная единица субъективных изменений в области имплицитного знания отношений. Представление о том, что новые контексты приводят к новым сочетаниям составляющих систему элементов, является постулатом общей теории систем. «В момент, когда создается диадная система, оба партнера переживают расширение своего состояния сознания (организации мозга)» (Tronic, 2007, стр. 408).

Как пример «момента встречи»: «представьте себе маленького ребенка, который пришел на новую игровую площадку со своим отцом. Ребенок съезжает с горки и карабкается по лестнице. Добравшись почти до верха, он чувствует некоторую тревожность на этой высоте, достигнув пределов своего недавно обретенного навыка. В гладко функционирующей диадной системе, он оглянется на отца как на того, кто помогает ему регулировать свое аффективное состояние. Отец откликнется теплой улыбкой и кивнет, возможно, подвигаясь чуть ближе к сыну. Ребенок забирается на самый верх, обретая новое чувство контроля и получая удовольствие» (Stern et al., 1998, стр. 909). В этом примере невербальная поддержка отца представляет собой «момент встречи», который меняет и отца, и ребенка. 

В «моменте сейчас» пациент и аналитик воспринимают друг друга как аутентичных индивидов за пределами своих профессиональных ролей. «Аутентичная» встреча раскрывает личностный аспект самости, возникающий в этом аффективном отклике на другого. «Изменение происходит в имплицитных отношениях в «моменты встречи» посредством изменения «способов совместного бытия»» (Stern et al., 1998, стр. 918). 

Мы бы предположили, что аналитик, использующий теорию Бостонской Группы Изменений, будет стремиться к тому, чтобы  его аналитический пациент сидел лицом к лицу с ним в кресле, чтобы оптимизировать восприятие аутентичных реальных качеств и минимизировать профессиональные ролевые характеристики пациента и аналитика. 

Личность и диагноз при выборе положения

Для определения возможной позиции пациента в начале терапии важна не только теория аналитика, но и личность пациента, а также его диагноз. Блатт (2004) обобщает свои исследования двух типов личностных конфигураций: анаклитический для личности, сфокусированной преимущественно на межличностной соотнесенности, и интроективный для личности, преимущественно сконцентрированной на самоопределении. Анаклитическая психопатология характеризуется искаженными и преувеличенными попытками поддерживать удовлетворительные межличностные отношения; интроективная психопатология пытается установить эффективное ощущение самости и часто сопряжена с проблемами гнева, агрессии, сепарации, контроля и независимости (Blatt, 2008). Анаклитические пациенты в исследовании психотерапевтического исследовательского проекта Меннингера получали больше терапевтических преимуществ от поддерживающей экспрессивной психотерапии, чем от психоанализа; а для интроективных пациентов было верно обратное (Blatt, 1992; Blatt and Shahar, 2004). 

Эти наблюдения позволяют предположить, что пациенты с доминирующей анаклитической психопатологией могут изначально устанавливать лучшие отношения с аналитиком сидя в кресле лицом к лицу. И наоборот, пациенты с преобладанием интроективной психопатологии могут чувствовать себя более комфортно в начале терапии на кушетке, на большем психологическом расстоянии от аналитика, с большим ощущением независимости и контроля. Конечно, у многих пациентов присутствует смесь обеих характеристик.

Помимо типов личности и динамики, при выборе положения пациента мы также исследуем сложную тему диагноза. С помощью такого распространенного диагноза, как пограничное расстройство личности (BPD) нетрудно проиллюстрировать, как диагноз может влиять на выбор положения пациента. Кенигсберг и др. (2000) описывают примитивные защиты и диффузию идентичности как особенности индивидов с пограничной организацией, в отличие от индивидов с невротической организацией личности. Кернберг (1991) подчеркивает хаотично интернализованные репрезентации частичных объектов при BPD, хотя Абенд, Портер и Виллик (1983) в своей ранней работе не соглашаются с ним; Адлер (1988) подчеркивает, что основными атрибутами пациентов с BPD являются одиночество, дилемма «потребность – страх» и примитивная вина. Менцос (2002) описывает непоследовательность пограничных пациентов в колебаниях между направленностью на себя и направленностью на объект (цикличность между двумя характеристиками личности, которые описывали Блатт и др). Исследовательская группа Кернберга (Koenigsberg et al., 2000) расширила концепцию Пограничной Организации Личности, включив в нее нарциссические, гистрионные, антисоциальные, параноидные и шизоидные расстройства личности, помимо BPD.

Чессик (1971) описывает использование кушетки при психотерапии два раза в неделю с 14 пограничными пациентами; четырем из них стало хуже и пришлось перейти в положение сидя, состояние шести пациентов улучшилось, а двое остались без изменений. Он заключает, что психотерапевт был более значимым фактором, чем использование кушетки. Роббинс (1996) полагает, что кушетка лишает пограничных пациентов самоорганизующей визуальной обратной связи и потому нежелательна. Несмотря на уверенность, которую выражают Кенигсберг и др. (2000), что пограничные пациенты редко сразу формируют позитивный альянс, – а ему, как мы предположили, может способствовать изначальная работа лицом к лицу, – они и другие предпочитают лечить менее нарушенных пограничных пациентов при помощи сфокусированной на трансфере психоаналитической терапии на кушетке. Психоаналитическая психотерапия лицом к лицу рекомендована для более глубоко нарушенных пограничных пациентов, хотя различие между «более» и «менее» нарушенными не является четко определенным. Мы предлагаем, чтобы при терапии BPD и пациент, и терапевт заранее учитывали, что выбор положения, скорее всего, будет меняться по мере прогресса терапии.

Обсуждение

       Основная идея этой статьи – о том, что выбор кресла или кушетки для пациента требует гибкости, – была подробно изложена еще шестьдесят пять лет назад (Kelman, 1954). Выбор кушетки «по умолчанию» для всех аналитических пациентов, является следствием введенных Фрейдом правил терапии, предназначенных защищать самого Фрейда и обеспечивать научный статус психоанализа, а не давать терапевтические преимущества пациенту. У нас нет способа предсказать, будет ли кушетка или кресло вызывать определенное состояние психики или чувств у пациента (Gill, 1984; Celenza, 2005).         

Кейсмент (1991) отвергает представление о «выборе по умолчанию», утверждая: «В отличие от многих аналитиков, я сомневаюсь в том, что кушетка действительно является “лучшим или единственным способом слушать пациентов и понимать их”» (стр. 740).        

Выбор кушетки «по умолчанию» для аналитической терапии сохранялся, практически не исследованный, на протяжении более ста лет, возможно, вследствие сочетания ряда факторов, таких как: идентификация со своим тренинговым аналитиком, использовавшим кушетку; представление о кушетке как «иконе» для определения психоаналитика; множество ее защитных функций для аналитика; впечатление, что она способствует терапии, помогая свободным ассоциациям. Терапевтическая ценность регрессии, вызванной положением на кушетке, является спорной. Хотя кушетка может влиять на психическое содержание свободных ассоциаций некоторых пациентов, ни в одном эмпирическом исследовании не изучалось, действительно ли кушетка положительно влияет на результат терапии.        

Признавая, что начало терапии обладает решающей важностью (31% тренинговых пациентов прекратили анализ в течение первых шести месяцев, Hamilton et al. 2007) и в определенной степени предсказывает результат (Luborsky, 1996; Barber, 2009), пациент и аналитик могут вместе обсудить, какое положение с наибольшей вероятностью поможет достичь первоначальных целей пациента и аналитика – узнать друг друга, развить взаимное доверие и подумать о том, как вместе работать над проблемами пациента в рамках подходов аналитика, а затем прийти к совместному решению. Изменение условий терапии и отношений в таком случае будет открывать возможность полезных экспериментов с изменением положения пациента.

Далее, мы считаем, что дихотомия между психоанализом, использующим кушетку, и психоаналитической психотерапией с применением кресла не является обоснованной. Хотя Валлерштейн (1991) изначально доказывал необходимость отличать психоанализ от психоаналитической психотерапии, позже (1997) он признает, что различия между этими двумя модальностями «остаются неясными и в теории, и на практике» (стр. 253). Хотя этот вопрос и остается спорным, мы полагаем, соглашаясь при этом с такими авторами, как Виникотт (1958), Гилл (1984a), Фоссаж (1997) и С. Купер (2010), что попытки различать психоанализ и психоаналитическую психотерапию бесплодны (см. также Kächele, 2013). 

Однако при попытках определить психоаналитическую терапию мы сталкиваемся с неразрешенной эпистемологической проблемой: не существует общепринятого определения психоаналитического процесса. К несчастью, психоанализ является областью, которой недостает четких границ. Мы можем сказать, чем он не является; но мы не можем сказать, что он собой представляет. Мы считаем полезным допущение, которое высказывают Гилл (1984a) и Фоссаж (1997), хотя оно и не является общепринятым: любая терапия, которая фокусируется на анализе «трансфера», представляет собой психоаналитическую терапию. Термин «трансфер» не относится, как его часто слишком широко понимают, ко всем взаимодействиям «пациент – аналитик», а конкретно к концепции «трансфера», в понимании Гилла, как «стереотипной ригидности» (Gill, 1984b, стр. 513). Конечно, что именно образует «стереотипную ригидность», функция патологических интроектов или образцов, определяется субъективным клиническим суждением, которое аналитики регулярно выносят в терапии, и здесь встает вопрос, следует ли отдавать предпочтение суждению пациента или аналитика. Это определение должно учитывать наблюдение, которое приводит Гилл: часто в откликах пациента на аналитика присутствуют элементы достоверности.

Выводы

Кушетка не должна предлагаться рутинным автоматическим образом каждому пациенту в начале аналитической терапии; этому не следует учить и не следует требовать этого в процессе психоаналитического образования.

Выбор положения должен осуществляться пациентом и аналитиком на основании совместного обсуждения.  

Для рассмотрения возможности использовать кушетку или кресло необходимо клиническое суждение аналитика, требующее тщательной, продуманной эмпатической оценки уникальных атрибутов данной конкретной диады. 

Исследование возможностей каждого положения с одним и тем же пациентом и с разными пациентами дает аналитику опыт такого выбора для разных типов пациентов.

БИБЛИОГРАФИЯ ПО ТЕМЕ СТАТЬИ

Abend, S.M., Porder, M.S. & Willick, M.A. (1983). Borderline Patients: Psychoanalytic Perspectives, New York: International University Press.

Adler, G. (1988). How useful is the borderline concept? In Alexander, F. & Selesnick, S. (1966). The History of Psychiatry. New York: Harper & Row, pp @@

American Psychoanalytic Association Principles and Standards for Education in Psychoanalysis. Approved by the Board on Professional Standards of the American Psychoanalytic Association December 15, 1999. Revised June 19, 2008, p. 14.

Arlow, J.A. (1987). The dynamics of interpretation. Psychoanalytic Quarterly, 56: 68-87.

Aruffo, R.N. (1995). The couch: Reflections from an interactional view of analysis. Psychoanalytic Inquiry, 15: 369-385.

Balint, M. (1948). On the psychoanalytic training system. International Journal of Psychoanalysis, 29: 163-173.

Barber, J.P. (2009). Toward a working through of some core conflicts in psychotherapy research. Psychotherapy Research, 19: 1-12.

Bernfeld, S. (1962). On psychoanalytic training. Psychoanalytic Quarterly, 31: 453-482.

Blatt, S.J. (1992). The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis on anaclitic and introjective patients: The Menninger Psychotherapy Research Project revisited. Journal of the American Psychoanalytic Association, 40: 691-724.

Blatt, S.J. (2004). Experiences of Depression: Theoretical, Clinical and Research Perspectives. Washington, DC: American Psychological Association.

Blatt, S.J. (2008). Polarities of Experience: Relatedness and Self-Definition in Personality Development, Psychopathology, and the Therapeutic Process. Washington, DC: American Psychological Association.

Blatt, S.J & Luyten, P. (in press). @@@ In Contemporary Directions in Psychopathology: Toward DSM-V, ICD-11, and Beyond. Eds. T. Millon, R. Krueger & E. Simonson, New York: Guilford.

Blatt, S.J. & Shahar . (2004). Psychoanalysis: For what, with whom and how: A comparison with psychotherapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 52: 393-447.

Blatt, S.J., Stayner, D., Auerbach, J. & Behrends, R.S. (1996). Change in object and self representations in long-term, intensive, inpatient treatment of seriously disturbed adolescents and young adults, Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 59: 82-107.

Cooper, S. (2010). A Disturbance in the Field: Essays in Transference and Countertransference, London: Routledge.

Boston Process Change Study Group (BPCSG) (2005). The “something more” than interpretation revisited: sloppiness and co-creativity in the psychoanalytic encounter. Journal of the American Psychoanalytic Association, 53: 693-729.

Brazil, H.V. (1975). The dilemma of training analysis. Contemporary Psychoanalysis, 11:243-245.

Brenner, C. (1982). The Mind in Conflict, New York: International University Press.

Bromberg, P.M. (1991). On knowing one’s patient inside out: The aesthetics of unconscious communication. Psychoanalytic Dialogues, 1: 399-422. 

Bromberg, P.M. (2002). “Speak to me as to thy thinkings” Commentary on “Interpersonal Psychoanalysis’ radical façade” by Irwin Hirsch. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 30: 605-620. 

Broucek, F. (1991). Shame and the Self. New York: Guilford.

Bucci, W. (1997). Discourse in good and troubled hours. Journal of the American Psychoanalytic Association, 45:155-187.

Busch, F. (1997). Understanding the patient’s use of the method of free association: An ego psychological approach. Journal of the American Psychoanalytic Association, 45: 407-423.

Casement, P. (1991). Psychoanalysis and the couch. Lancet, 337: 740.

Casement, P. (2007). Some problems with training analysis. International Psychoanalytical Association, IPA eNewsletter, July.

Celenza, A. (2005). Vis-à-vis the couch: Where is psychoanalysis? International Journal of Psychoanalysis, 86: 1645-1659.

Chessick, R.D. (1971). Use of the couch in the psychotherapy of borderline patients. Archives of General Psychiatry, 25: 306-313.

Cooper, A.M. (1985). Difficulties in beginning the candidate’s first analytic case. Contemporary Psychoanalysis, 21: 143-149.

Cooper, A.M. (2007). American psychoanalysis today. A plurality of orthodoxies. Journal of the American Academy of Psychoanalysis 36: 235-253

Couch, A.S. (1995). Therapeutic functions of the real relationship in psychoanalysis. The Psychoanalytic Study of the Child, 54: 130-168.

De Maat, S., de Jonghe, F., Schoevers, R. & Dekker, J. (2009). The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: A systematic review of empirical studies. Harvard Review of Psychiatry, 17: 1-23.

Diamond, D., Kaslow, N., Coonerty, S. & Blatt, S.J. (1990). Change in separation-individuation and intersubjectivity in long-term treatment. Psychoanalytic Psychology, 7:363-397.

Dos Santos, M.J.P., Nunes, M.L.T. & Ceitlin, L.H.F. (2006). The clinical concept of analytic process: A conceptual investigation. International Journal of Psychoanalysis, 87: 403-422. 

Engel, G. (1968). Some obstacles to the development of research in psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 16: 195-204.

Fenichel, O. (1953). The Collected Papers of Otto Fenichel, First Series, eds H. Fenichel, D. Rapaport. New York: Norton.

Fosshage, J.L. (1997). Psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy. Is there a meaningful distinction in the process? Psychoanalytic Psychology, 14: 409-425.

Frank, A. (1995). The couch, psychoanalytic process, and psychic change: A case study. Psychoanalytic Inquiry, 15: 324-337.

Freud, S. (1909d). Notes upon a case of obsessional neurosis. Standard Edition, 10: 153-318.

Freud, S. (1913c). On beginning the treatment. (Further recommendations on the technique of psychoanalysis I). Standard Edition, 12: 121-144.

Freud S (1914d) On the history of the psycho-analytic movement. Standard Edition, 14 : 7-66

Freud S (1923b) The Ego and the Id. Standard Edition, 19: 12-59

Freud S (1933a) New introductory lectures on psycho-analysis. Standard Edition, 22: 5-182

Friedberg, A. & Linn, L. The Freudian couch as icon. Unpublished manuscript.

Gedo, J. (1996). The Language of Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Gedo, J. & Pollock, G. (1967). The question of research in psychoanalytic technique. In. ed. B. Wolman, Psychoanalytic Techniques. New York: Basic Books, pp. @@@

Geller, J.D. (2005). Boundaries and internalization in the psychotherapy of psychotherapists. In Psychotherapists Own Psychotherapy. Patient and Clinician Perspectives. Oxford, New York: Oxford University Press, pp. 379-404.

Gill, M.M. (1954). Psychoanalysis and exploratory psychotherapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 2:771-797. 

Gill, M.M. (1984a). Psychotherapy and psychoanalysis: A revision. International Review of Psychoanalysis, 2: 161-179.

Gill, M.M.  (1984b). Transference. A change in conception or only in emphasis? Psychoanalytic Inquiry, 4: 489-523.

Goldberger, M. (1995a). The couch as defense and as potential for enactment. Psychoanalytic Quarterly, 64: 23-42.

Goldberger, M. (1995b). The importance of facial expressions in dreams. International Journal of Psychoanalysis, 76: 591-593.  

Greenson, R.R. (1959). The classic psychoanalytic approach. In S. Arieti, Ed., American Handbook of Psychiatry, New York: Basic Books, pp. 1399-1416. 

Gruen, R. & Blatt, S.J. (1990). Change in self and object representation during long-term dynamically oriented treatment. Psychoanalytic Psychology, 7: 399-422.

Haak, N. (1955). Comments on the analytical situation. International Journal of Psychoanalysis, 38: 183-195.

Haglund, P.E. (1996). A clear and equal gloss: reflections on the metaphor of the mirror. Psychoanalytic Psychology, 13:225-245. 

Hamilton, M.S., Wininger, L., MacCornac, V., & Roose, S.P. (2007). Drop-out rate of training cases: Who and when. Poster Session, Annual Meeting, American Psychoanalytic Association, January 17. 

Harpaz-Rotem, I. & Blatt, S.J. (2005). Changes in representations of a self-designed significant other in long term intensive inpatient treatment of seriously disturbed adolescents and young adults. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 68: 266-282. 

Hölzer, M., Heckmann, H., Robben, H., Kächele, H. (1988). Die freie Assoziation als Funktion der Habituellen Ängstlichkeit und anderer Variablen. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 17: 148-161. 

Inderbitzin, L.B. & Levy, S.T. (2000). Regression and psychoanalytic technique. The concretization of a concept.  Psychoanalytic Quarterly, 69: 195-223.

Jacobson, J. (1995). The analytic couch: Facilitator or sine qua non? Psychoanalytic Inquiry, 15: 304-313.

Kächele, H. (2013). ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОРЕЧИЯ  ПСИХОТЕРАПИИ: Обсуждения. Russian Annual of Psychoanalysis

Kardiner, A. (1977). My Analysis with Freud: Reminiscences. New York: Norton.

Kelman, H. (1954). The use of the analytic couch. American Journal of Psychoanalysis, 14: 65-82.

Kernberg, O.F. (1986). Institutional problems of psychoanalytic education. Journal of the American Psychoanalytic Association, 34: 799-834.

Kernberg, O.F. (1991). Transference regression and psychoanalytic technique with infantile personalities. International Journal of Psychoanalysis, 72: 189-200.

Kernberg, O.F. (1999). Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy and supportive psychotherapy: Contemporary controversy. International Journal of Psychoanalysis, 80:1075-1091.

Kernberg, O.F. (2006). The coming changes in psychoanalytic education. Part I. International Journal of Psychoanalysis, 87: 1649-1673.

Kernberg, O.F. (2007). The coming changes in psychoanalytic education. Part II. International Journal of Psychoanalysis, 88: 183-202.

Kirsner, D. (2000). Unfree Associations. London: Process Press.

Kirsner, D. (2009). Epilogue 2009. Unfree Association: Inside Psychoanalytic Institutes. London: Process Press.

Koenigsberg, H.W., Kernberg, O.F., Stone, M.H., Applebaum, A.H., Yeomans, F.E. & Diamond, D. (2000). Borderline Patients. Extending the Limits of Treatability. New York: Basic Books.

Kohut, H. (19840. How Does Analysis Cure? A. Goldberg & P. Stepansky, Eds. Chicago: University of Chicago Press.

Kulish, N. (1996). A phobia on the couch. A clinical study of psychoanalytic process. Psychoanalytic Quarterly, 65:465-494.

Levenson, E. (1983). The Ambiguity of Change. New York: Basic Books. 

Levenson, E. (2002). And the last shall be first. Some observations on the evolution of interpersonal psychoanalysis. Contemporary Psychoanalysis, 38: 277-285.

Levenson, E. (2003). On seeing what is said. Visual aids to the psychoanalytic process. Contemporary Psychoanalysis, 39: 233-249.

Lichtenberg, J.D. (1995). Forrty-five years of psychoanalytic experience on, behind and without the couch. In The Relevance of the Couch in Contemporary Psychoanalysis, ed. G. Moriatis. Psychoanalytic Inquiry 15:290-293.

Lipton, S.D. (1977). Clinical observations on resistance to the transference. International Journal of Psychoanalysis, 58: 463-472.

Lichtenberg, J.D. (1995). Forty-five years of psychoanalytic experiences on, behind and without the couch. Psychoanalytic Inquiry, 15:280-293.

Lothane, Z. (2007). Ethical flaws in training analysis. Psychoanalytic Psychology, 27:688-696.

Luborsky, L. (1996). Theories of cure in psychoanalytic psychotherapies and the evidence for them, Psychoanalytic Inquiry, 16:257-264.

Mentzos, S. (2002). A clinically oriented psychodynamic classification of borderline states. In Outcomes of Psychoanalytic Treatment. Perspectives for Therapists and Researchers, eds. M. Leuzinger-Bohleber & M. Target. New York: Brunner-Routledge, pp. 92-102. 

Moraitis, G. (1995). The couch as a protective shield for the analyst. Psychoanalytic Inquiry, 15: 406-412.

Palombo, S.R. (1978). Dreaming and Memory: A New Information Processing Model. New York: Basic Books.

Rado, S. (1969). Adaptational Psychodynamics: Motivation and Control, eds. J. Jameson and H. Klein. New York: Science House.

Reeder, J. (2004). Hate and Love in Psychoanalytical Institutions. The Dilemma of a Profession, New York: Other Press.

Reis, B. (2004). You are requested to close the eyes. Psychoanalytic Dialogues, 14: 349-371.

Reiser, M.F. (1990). Memory in Mind and Brain. New York: Basic Books.

Renik, O. (1995). The ideal of the anonymous analyst and the problem of self-disclosure. Psychoanalytic Quarterly, 64: 466-495.

Renik, O. (1998). Getting real in analysis. Psychoanalytic Quarterly, 67: 566-593.

Richards, A.K. (1994). Extenders, modifiers, heretics. In A.K. Richards & A.D. Richards. Eds. The Spectrum of Psychoanalysis. Essays in Honor of Martin Bergmann, pp.145-160.

Robertiello, R.C. (1967). The couch. Psychoanalytic Review, 54: 69-71.

Romm, M.E. (1957). Transient psychotic episodes during psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 5: 325-341. 

Rosegrant, J. (2005). The therapeutic effects of the free-associative state of consciousness. Psychoanalytic Quarterly, 74: 737-766.  

Ross, J.M. (1999). Once more onto the couch. Journal of the American Psychoanalytic Association, 47: 91-111.

Schachter, J. (2002). Transference. Shibboleth or Albatross? Hillsdale, N.J.: Analytic Press.

Schachter, J & Kächele, H. (2007). The analyst’s role in healing: Psychoanalysis-Plus. Psychoanalytic Psychology, 34: 429-444. 

Stern, D.N., Sander, L.W., Nahum, J.P., Harrison, A.M., Lyons-Ruth, K ., Morgan, A.C., Bruschweilerstern, N & Tronick, E.Z. (1998). Non-interpretive mechanisms in psychoanalytic therapy: The ‘something more’ than interpretation. International Journal of Psychoanalysis, 79: 903-921.

Stern, H. (1978). The Couch. Its Use and Meaning in Psychotherapy. New York: Human Sciences Press. 

Stern, H. & Wilson, B. (1974). Use of the couch in psychoanalysis, a dialogue. (Unpublished paper).  

Stone, L. (1961). The Psychoanalytic Situation. New York: International University Press.

Thomä, H. & Kächele, H. (1997). Sovremenny psikhoanaliz Tom 1. Teoria. Moskva: Progress.

Thomä, H., Kächele, H. (2009) Problems of metascience and methodology in clinical psychoanalytic research. In: Kächele, H., Schachter, J., Thomä, H. & The Ulm Psychoanalytic Process Research Study Group (Eds.) From Psychoanalytic Narrative to Empirical Single Case Research. Implications for Psychoanalytic Practice. Routledge, New York, pp. 21-97 

Wallerstein, R.S. (1967). Reconstruction and mastery in the transference psychosis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 15: 551-583.

Wallerstein, R.S. (1991). Psychoanalysis and psychotherapy. International Journal of Psychoanalysis, 72: 165-166.

Wallerstein, R.S. (1997). Merton Gill, psychotherapy and psychoanalysis: A personal dialogue. Journal of the American Psychoanalytic Association, 45: 230-256. 

Winnicott, D.W. (1958). Collected Papers: Through Pediatrics to Psychoanalysis, London: Tavistock.

Wolf, E.S. (1995). Brief notes on using the couch. Psychoanalytic Inquiry, 15: 314-323.