Психоанализ в современном мире и моей жизни1
PSYCHOANALYSIS IN THE MODERN WORLD AND MY LIFE


Куликов А.И. 


О психотерапии online и экстратрансферных факторах


Аннотация. Автор статьи обсуждает новые возможности и аспекты психотерапевтического взаимодействия, возникшие в эпоху цифровой революции, и описывает специфические особенности психотерапии online, происходящей в виртуальном пространстве. В тексте рассматриваются достоинства и недостатки Интернета как особого средства терапевтической коммуникации, анализируются и сопоставляются исследования последних лет и экспертные мнения по проблемам online-терапии.


Ключевые слова: психотерапия online, Интернет, виртуальное пространство, экстратрансферные факторы


Kulikov A.I. 

On psychotherapy online and extratransference factors

Abstract. The author discusses new opportunities and aspects of the psychotherapeutic interaction (emerged in the era of the digital revolution) and describes the specific features of online-therapy, occurring in the virtual space. In the paper the advantages and disadvantages of the Internet as a special therapeutic means of communication are analyzed, the recent studies and expert opinions on the problems of online-therapy are compared.


Keywords: psychotherapy online, Internet, cyberspace, extratransference factors


Предметом обсуждения служат опыт и мысли автора о специфике психотерапии online, в виртуальном пространстве которой нет реального физического, являющегося неотъемлемой и важной частью психотерапии в кабинете.

Инноваторы – технологические гении, хакеры и гики совершили цифровую революцию. В результате этих усилий появился Интернет. Можем ли мы использовать эти возможности для психотерапии? То, что этот ресурс востребован, является свершившимся фактом, даже в том случае, если кто-то говорит и считает, что психотерапия такого рода невозможна. Это не так, она уже есть. Вопрос лишь в том, какая она и в чем ее специфика? Отличается ли она от очной терапии и если да, то в чем?

Мнения, о достоинствах и особенностях Интернета как средства и терапевтического пространства, на которые указывают специалисты, предлагающие психологическую и психотерапевтическую помощь online, я получил, обратившись, конечно же, к интернет-ресурсам. Google на запрос «Психотерапия Skype» предложил 176000 результатов, «Психотерапевт Skype» – 409000, «Психоаналитик Skype» – 119000. Внимательно ознакомившись с первыми 20-30 ссылками (все остальное уже повторяется с небольшими вариациями) можно прийти к следующим выводам.

Практически все специалисты, предлагающие свои услуги, считают, что психотерапия и консультирование online по качеству не уступает очным встречам, а по доступности и цене превосходит их. Оптимисты сообщают, что качество психотерапевтической помощи ничуть не хуже, а может быть и лучше очных встреч. Некоторые специалисты сообщают на своих сайтах, что стоимость консультации и сессии по Skype может быть дешевле, чем очная встреча, т.к. специалист экономит на аренде офиса. Некоторые мотивируют потенциальных клиентов, предлагая бесплатно первые 15 – 20 минут консультации.

Другие более сдержаны, подчеркивая, что интернет-психотерапия не может заменить в полной мере очные встречи – в чем не может, из этих сообщений не совсем ясно – но является психотерапией выбора для тех, кто не может, а, может быть, и не хочет встречаться в кабинете. Самые серьезные сообщают, что научной оценки и исследований эффективности online-терапии практически нет или эти данные нуждаются в дополнительной верификации. 

Оставив за рамками обсуждения частные примеры, скажу что, транслируемое в online-пространстве обобщённо-положительное мнение специалистов ангажировано их стремлением предложить свои услуги и привлечь потенциальных клиентов-пациентов. И это понятно.

Тем не менее, научные исследования online-терапии существуют, и я хочу привести данные группы голландских специалистов (Robin Kenter, Lisanne Warmerdam, Christine Brouwer-Dudokdewit, Pim Cuijpers, Annemieke van Straten Disclosures (BMC Psychiatry. 2013;13(43), опубликовавших свои результаты в 2013 году [4].

В связи с ограниченными ресурсами пациентам в Нидерландах, часто приходится ждать начала психиатрического лечения до 6 недель. В этой связи online-терапия может быть эффективным решением для сокращения времени ожидания и, возможно, повысит результативность лечения пациентов при относительно низких затратах.

Авторы наблюдали 104 пациента в возрасте 18 – 65 лет с симптомами депрессии, тревоги и/или выгорания, которые зарегистрировались в центре психического здоровья в течение первых шести месяцев после обращения. Им была предложена 5-недельная интерактивная программа лечения. В начале исследования, через пять недель и двенадцать недель измерялись симптомы депрессии (BDI-II), тревоги (HADS-A) и выгорания (MBI).

55 пациентов (53%) согласились начать online-лечение. Среди них преобладали пациентки-женщины, молодые и образованные, по сравнению с теми, кто отказался. Базовых различий в клинических симптомах между группами не было. Различия возникли после 5 недель лечения одной группы и ожидания очной терапии другой. В результате online-терапии уменьшились показатели депрессии (D = 0,94) и тревоги (D = 1,07), но не для выгорания (D = - 0,07). Через двенадцать недель, когда обе группы начали регулярное очное лечение, значимые различий между группами исчезли, за исключением тревожности (D = 0,69).

Результаты исследования, по мнению авторов, показывают, что большинство пациентов предпочитают online-лечение, не дожидаясь очной терапии. Кроме того, online-психотерапия увеличивает скорость восстановления и поэтому может быть предложена в качестве первого шага лечения в психиатрической помощи.

В силу моей теоретической и клинической предвзятости, которую было бы странно скрывать, более весомо и взвешенно, как мне кажется, звучат мнения наших коллег, психоаналитически-ориентированных психологов и психотерапевтов. 

В статье «Преимущества и недостатки виртуальной консультации психолога» [2], редактор online-журнала «Практической психологии и психотерапии» Константин Ягнюк (Москва) указывает на общие цели традиционной и online-терапии. «Однако виртуальная помощь психолога, – считает автор, – ни в коем случае не является заменой традиционной психотерапии. Прежде всего, потому что виртуальная психологическая помощь существует всего несколько лет, в то время как традиционной психотерапии уже более ста лет… Пока нет каких-либо научных данных, подтверждающих эффективность виртуальной психотерапии, в то время как эффективность традиционной психотерапии… подтверждена многочисленными научными исследованиями» [там же].

При общем согласии с такой оценкой я расхожусь с автором в принципиальной детали: дело не в продолжительности существования института online-психотерапии, а в качественном различии реального и виртуального психотерапевтического взаимодействия. Кроме того, дискуссии о критериях эффективности психотерапии до сих пор не завершены.

А вот мнение нашего коллеги психотерапевта Андрея Ткаченко, члена ЕКПП из Ростова-на-Дону, который в своей глубокой и содержательной статье «Психоанализ по Skype: возможно ли это?» [1] от общих вопросов о целесообразности и эффективности переходит к вероятностной специфичности сеттинга, трансферных реакций и сопротивлений в online-пространстве. С его точки зрения для online-терапии более адекватен не классический, а скорее психотерапевтический сеттинг, со встречами 1-2-3 раза в неделю, лицом к лицу.

Обобщая свой клинический опыт, наш коллега не видит существенной разницы между очной и online- формами психотерапии на всех этапах терапевтического процесса. «Схожим образом, – пишет автор статьи, – пациенты реагировали на интерпретации, получали инсайты, включали меня и психотерапевтический процесс в пространство своих сновидений. Мои собственные эмоциональные отклики – контрперенос – были настолько же закономерными и такими же информативными, как и в процессе работы с клиентами, реально приходящими в мой кабинет» [1]. 

Тем не менее, определены различия: «Так или иначе, отсутствие психотерапевта в пределах прямой физической досягаемости – это существенная деталь, и бессознательное клиента может её тем или иным образом использовать…  Например, это могут быть нюансы характера или внешности терапевта, известная информация о его жизни, пристрастиях, мнениях, его манера одеваться или какие-то детали интерьера его кабинета и т.п. Всё это чаще всего не является принципиально важным само по себе, и поэтому уходит в фон, игнорируется и не замечается. Применительно к работе по Skype это проявляется в том, что абсолютное большинство сеансов у абсолютного большинства клиентов проходит так, как будто мы находимся в одном помещении…». 

Физическому отсутствию терапевта, пишет коллега, «чаще всего не придаётся никакого существенного значения. Особенно показательны в этом отношении клиенты, сочетающие сеансы в Skype с сеансами в реальности, которые с удивлением обнаруживают, что и в том, и в другом случае испытывают сходные переживания, и ощущают моё присутствие».

Для меня это важный пункт в рассуждениях автора, и значимость описанных выше факторов, которые я обозначаю как экстратрансферные, я попытаюсь обосновать и раскрыть ниже. Именно значение реального физического является точкой бифуркации, различия между позицией коллеги Андрея Ткаченко и моей. Он ищет сходство реального и виртуального, я же делаю акцент на различиях.

Как я, определяю специфичность online-терапии? Вначале я хотел выделить достоинства и ограничения этого метода, но по мере погружения в материал понял, что лучше говорить об особенностях, нежели описывать качества этого объекта через противопоставления. Оценку специфичности online-терапии я определил по нескольким критериям:

1. Доступность: 1) время (гибкие возможности для договоренностей), 2) расстояние (ограничений нет), 3) бесплатный звонок внутри самой системы, 4) потенциально неограниченный выбор любого специалиста, 5) возможность консультации и психотерапии для тех, кто имеет физические и психологические ограничения для очных встреч.

2. Специфическая конфиденциальность и безопасность: 1) например, для тех, кто не хотел бы знать о том, что он получает психологическую помощь и приходить куда-то очно, 2) анонимность, в которой может отсутствовать визуальный ряд (как разговор по телефону), 3) разговор можно прервать в любой момент.

Вопрос технической безопасности и конфиденциальности online-пространства и мессенджеров специально рассматривать я не буду. 

Во-первых, нужно принимать во внимание условность и относительность безопасности в принципе и online ресурсов, в частности. Во-вторых, скепсис и параноидность заражают вирусом подозрительности любое пространство. Так можно обесценить достижения, результативность и усилия многих тысяч консультантов служб телефонной экстренной психологической помощи. В-третьих, я не технический специалист и мне это не столь интересно. Сообщу лишь вкратце то, на что указывают технические эксперты. Архитектура Skype такова, что данные передаются напрямую между компьютерами, а не через сервер компании. Через центральный сервер голос не идет, и это одно из главных достоинств систем, подобных Skype. Кроме того, Skype шифрует голос, используя весьма популярный и надежный 256-битный AES протокол. Утверждение о том, что транслируемые данные легко перехватить некорректно. Для перехвата надо либо убедить саму компанию обеспечить перехват (для чего нужны санкции правоохранительных структур), либо взломать компьютер у одной из сторон диалога. В таком случае, причем тут Skype вообще? 

3. Виртуальность телесной репрезентации: 1) визуальный ряд – картинка, которая может скрывать и/или искажать реальность, 2) нет обычной привычной физической репрезентации участников процесса, присущей очной встрече или диалогу (все тело и пантомимика собеседника, запахи, физический контакт). Прикасаясь, при желании к экрану монитора, вы упираетесь в реальность виртуального, 3) возможность исчезнуть – раствориться в сети, так, как невозможно «раствориться» в пространстве очной встречи кабинета.

Эти характеристики позволяют теперь перейти к качественным и принципиальным различиям очной и online- психотерапии. Ключевое отличие заключается в отсутствии в виртуальном взаимодействии реального физического. Эти физические характеристики психотерапевтического процесса я определяю как экстратрансферные факторы. 

К ним я отношу, прежде всего, физические особенности пациента и терапевта: возраст, телесный облик, пантомимика, голос, манера говорить, смеяться, одеваться, запах, в конце концов. К этому относится организация кабинета терапевта, кресла, характер покрытия кушетки, расстояние между пациентом и терапевтом, освещение, температура в кабинете. Необходимость (или отсутствие таковой) снимать обувь, укладываясь на диван и т.д.

Опираясь на свой клинический опыт и многочисленные обсуждения с коллегами и пациентами, имеющими опыт очной и online- терапии, я убежден в том, что эти экстратрансферные факторы создают необходимые рамки для реального, которое позволяет достоверно оценить реальность в трансферных и контртрансферных реакциях.  

Позвольте раскрыть этот тезис через концепцию реального и реальности, предложенную французским психоаналитиком Денизой Брауншвейг. В работе «Психоанализ и реальность» (1971) она показывает, что реальность – это не совсем то, что подлинно реально [3]. Реальность – это то, что происходит внутри реального. Мы можем видеть это на примере поверхности экрана, на котором происходят те или иные события со своим распределением сил, напряжением, со своей историей и структурой. Реальное – это пустая рамка, это белое полотно экрана, на котором может развернуться проекция. Реальность наполнена переживаниями, драматична. «Реальное же нейтрально. Реальному нет дела, сумеет наш мир вернуться в золотой век – или же уделом его будет саморазрушение», – пишет Брауншвейг. «В той или иной форме реальное продолжит свое существование – вне зависимости от того, найдутся ли свидетели этому существованию, останется ли кто-то на земле порадоваться или огорчиться данному факту». 

Так вот, физические характеристики тела, как и пространство кабинета, как правило, остаются малоизменяемыми. Изменения чаще носят эволюционный, и гораздо реже катастрофически-революционный или ургентный характер. Я считаю, что это то необходимое реальное, которое позволяет точнее и глубже осознать реальность психического, т.е. фантазм переноса и контрпереноса. 

Можно возразить на это, что экран компьютера – абсолютно неизменяемое реальное и идеальное место для проекции. Это так. Но в этом реальном нет жизни, тела, места для бессмертной души.

Такую аналогию можно увидеть более отчетливо, сопоставляя театр и кино с их общностью и ощутимыми различиями (вспомните К.С. Станиславского: «Театр начинается с вешалки»). Или реальную встречу с виртуальными героями, – теми, кого мы знаем из кино, телевидения или интернета. Даже в том случае, если мы не являемся фанатами этих людей, при встрече вживую, мы испытываем совершенно иное по впечатлениям и наполненности переживание. Очень узнаваемое, но часто поразительно новое. Вот, например Джон Малкович. Мне, как и многим, нравится этот актёр, его талант и неординарность. Камера может приблизить лицо героя близко, почти вплотную, черты Малковича, его взгляд, улыбка известны. Особенно он хорош в комедии братьев Коэнов «После прочтения сжечь» (2008), в роли агента-параноика из ЦРУ Осборна Кокса. 

В первых числах января этого года, ужиная с друзьями в одном из ресторанов Хельсинки, мы вдруг столкнулись с поразительных эффектом узнавания, когда в ресторане за один из столов официант усаживал пожилую пару. Но этого не может быть, что делает в Хельсинки Джон Малкович?! И все же это он, это его быстрый взгляд, наклон головы, борода и улыбка. Виртуальный образ ожил, наполнился дыханием жизни. И когда девушка официантка обслуживала нас, она шепотом сказала: «He is alive! (он живой!)». 

Нечто схожее, новое, живое узнавание происходило со мной и пациентами, с которыми мы начинали терапию online, а затем встретились очно. В нескольких случаях я был потрясен, той очевидной разницей между картинкой монитора и живым человеком. Это новое реальное позволяло качественно по-новому оценить реальность в трансферных и контртрансферных реакциях.

Как все сказанное влияет на мое восприятие психотерапии online? Является ли она терапией второго сорта? Отнюдь! Это замечательная возможность для пациента и терапевта воспользоваться результатами технологического прорыва, который позволяет в новой реальности продолжать использовать потенциал психоанализа и менять жизнь к лучшему.


ЛИТЕРАТУРА


  1. Ткаченко А.К. Психоанализ по Skype: возможно ли это? http://psy-help-rostov.ru/psihoanaliz-po-skype-vozmozhno-li-eto/
  2. Ягнюк К.В. Преимущества и недостатки виртуальной консультации психолога. http://yagniuk.ru/index.php?e=page&c=vcon&id=8
  3. Braunschweig D. Psychanalyse et réalité: à propos de la théorie de la technique psychanalytique. – Paris: Puf, 1971.
  4. Robin Kenter, Lisanne Warmerdam, Christine Brouwer-Dudokdewit, Pim Cuijpers, Annemieke van Straten Disclosures // BMC Psychiatry, 2013; 13(43).

1 В этом разделе помещены работы лауреатов Всероссийского конкурса психоаналитических эссе «Психоанализ в современном мире и моей жизни: история, методология, теория и практика», посвященного 25-летию Восточно-Европейского Института Психоанализа.